Zakrzepica żylna i zatorowość

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna to jednostka coraz częściej rozpoznawana na oddziałach internistycznych, wcześniej z powodu słabej diagnostyki i braku leczenia była obarczona bardzo duża śmiertelnością. Obecnie odsetek śmiertelnych przypadków uległ znacznemu ograniczeniu patologia tego schorzenia polega na całkowitym zamknięciu lub częściowym zwężeniu tętnicy płucnej lub jednej z istotnych dla krążenia płucnego jej rozgałęzień przez materiał zatorowy, który najczęściej stanowią skrzepliny ale również może to być tkanka tłuszczowa lub inne elementy które dostały się do światła naczynia. Powie 90% materiału zatorowego znajdowanego w tętnicach płucnych to skrzepliny, których punktem wyjścia są żyły kończyn dolnych lub miednicy mniejszej.

Najczęściej objawy zatorowości płucnej pojawiają się nagle, przebieg może być skryty. Dlatego w skrajnych przypadkach stan chorego może być od razu bardzo ciężki, mimo tego że wcześniej nie zaobserwowano u niego żadnych objawów. W lżejszym przebiegu u chorych występuje duszność – najczęstszy objaw, ból w klatce piersiowej – zgłaszany przez ponad 50% pacjentów, kaszel, krwioplucie. W przypadku występowania zakrzepicy żylnej, u chorego będą występowały objawy typowego dla tego schorzenia – obrzęk, zaczerwienienie skóry, skurcze goleni, drętwienia.

Objawy kliniczne mogą również przypominać inne choroby, np. płuc lub serca, stąd zdarzają się trudności z ustaleniem właściwego rozpoznania. Zatorowość płucna jest schorzeniem poważnym, śmiertelność nieleczonej wynosi ponad 20%.

Diagnostyka zatorowości płucnej

W naszej poradni wykonujemy różne badania zależnie od stanu pacjenta oraz objawów klinicznych.

  1. EKG
  2. Echokardiografia – badanie USG serca pozwala ocenić stan prawej komory serca – poszerzenie i zmianę kształtu co przemawia za jej przeciążeniem wskutek zamknięcia naczyń płucnych.
  3. Ultrasonografia żył jamy brzusznej i kończyn dolnych – może ujawnić zakrzepicę żył jamy brzusznej lub kończyn dolnych w zakresie żył głębokich lub powierzchownych.
  4. Badania laboratoryjne, m.in. oznaczenie stężenie dimeru-D, troponin sercowych i tzw. peptydów natriuretycznych BNP lub NT-proBNP.

W każdym przypadku chorego konsultuje kardiolog i chirurg naczyniowy. Jeśli jest taka konieczność poszerzamy zakres diagnostyki kierując chorego do współpracujących ośrodków klinicznych w których jest wykonywane:

  1. RTG klatki piersiowej.
  2. Scyntygrafia perfuzyjna i perfuzyjno-wentylacyjna płuc.
  3. Spiralna tomografia komputerowa i tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego do żyły obwodowej (tzw. angio-TK).
  4. Arteriografię płucną z cewnikowaniem  wybiórczym podaniem środka cieniującego do prawej i lewej tętnicy płucnej. Inwazyjny charakter badania ogranicza jego jej zastosowanie.
  5. Echokardiografia przezprzełykowa jest wariantem badania echo i pozwala uwidocznić fragmenty tętnic płucnych i niekiedy skrzepliny w ich świetle.

Leczenie zatorowości płucnej

Leczenie zatorowości płucnej jest procesem skomplikowanym i często wymaga współpracy różnych specjalistów: kardiologa, pulmonologa, chirurga naczyniowego, hematologa. Najczęściej stosuje się leki przeciwzakrzepowe w postaci wlewów dożylnych, iniekcji podskórnych lub leków doustnych – sposób ich podania i okres stosowania jest uzależniony od nasilenia i czasu trwania objawów klinicznych. O tym jaki schemat terapii zostanie zastosowany u chorego decyduje specjalista prowadzący leczenie.

W przypadku gdy objawy zatorowości płucnej są bardzo ciężkie może być wskazane skierowanie chorego na odpowiedni odział szpitalny. Kardiologiczny lub pulmonologiczny, w skrajnych przypadkach chorzy muszą być leczenie na Oddziale Intensywnej Terapii.  Taka sytuacja pojawia się w przypadku gdy, organizm nie jest w stanie skompensować narastającej niewydolności prawej komory co może prowadzić do ostrej niewydolności krążenia i wstrząsu kardiogennego.

Obecnie coraz częściej kwalifikuje się chorych do interwencji wewnątrznaczyniowych polegających na próbie rozpuszczenia skrzeplin za pomocą leku fibrynolitycznego, bądź mechanicznej próbie rozdrobnienia skrzepliny i ich późniejszym odessaniu. Wszystkie te zabiegi są obarczone pewnym ryzykiem powikłań operacyjnych, dlatego kwalifikacja do nich musi być poprzedzona wnikliwą  oceną lekarską.  Co raz rzadziej natomiast stosuje się klasyczne zabiegi kardiochirurgiczne, polegające na otwarciu klatki piersiowej i operacyjnym usunięciu skrzeplin z tętnic płucnych z powodu dużego ryzyka zgonu chorego.

Najważniejsze w leczeniu zatorowości płucnej jest poszukiwanie źródeł powstawania materiału zatorowego i ich eliminacja. Jeśli jest to niemożliwe to pozostaje nam jedynie leczenie zachowawcze. O tym jak długo będzie stosowane zależy od ewentualnego istnienia lub eliminacji czynników ryzyka. W przypadku istnienia predyspozycji genetycznych do zakrzepicy żylnej takie leczenie może trwać nawet całe życie. W przypadku występowania u chorych żylaków kończyn dolnych, będących źródłem materiału zatorowego. Ich operacja prowadzi do eliminacji przyczyn zatorowości płucnej. Zabieg ratuje chorego przed kolejnymi incydentami zatorowymi. Dlatego istotna jest prawidłowa diagnostyka naczyniowa i podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym.